简介

• 高敏患者肾移植障碍
  • 抗HLA抗体致交叉配型阳性和ABMR风险增加
  • 近100%vPRA患者缺乏HLA兼容移植选项
• 策略
  • 放宽限制，剔除特定HLA抗原
  • 评估抗HLA抗体特征，降低免疫风险
• 免疫风险与DSA关系
  • CDC-XM阳性DSA风险最高
  • FC-XM阳性次之
  • SAB检测到的DSA风险最低
• 移植结局影响因素
  • 受DSA的MFI和补体固定特性影响
  • 低MFI DSA结局较好，需干预和监测
• 脱敏治疗
  • 传统方法对死者供体常不足
  • 创新疗法如imlifidase可快速清除抗体

剔除候选者选择

• 活体供者评估
  • 家庭内HLA兼容性高
  • 有DSA但细胞交叉配型阴性可评估后移植
  • 配对肾捐赠项目提供机会
• 优先项目
  • PATHI优先vPRA≥98%且透析超1年患者
  • 通过vXM识别潜在受者
• 剔除考虑
  • vPRA≥99.51%：早期低风险剔除，两年无匹配考虑高风险剔除
  • vPRA 99%和98%：两年后可考虑剔除，保持vPRA≥98%
  • vPRA<98%：紧急情况或本地移植可能性小时可考虑
• 候选者评估
  • 平衡排斥风险和耐受强化免疫抑制能力
  • 考虑感染风险、治疗依从性等因素
  • 告知患者风险、益处和挑战，确保知情同意

抗HLA抗体特征分析

• 检测建议
  • 至少两次间隔6个月的SAB-IgG检测
  • 血清预处理以减轻补体干扰
  • 稀释血清SAB研究
  • 补体固定抗体研究
  • 供体细胞面板测试
• 剔除建议
  • 优先剔除低表达位点抗体
  • 避免剔除补体结合抗体等
  • 高MFI或稀释抵抗抗体剔除时建议有imlifidase
• 脱敏建议
  • 血浆置换+IVIG+抗CD20单克隆抗体
  • 推荐imlifidase

低风险到高风险剔除

• 低风险剔除
  • 适用于移植机会少患者
  • 优先剔除低表达位点和单HLA位点抗体
  • 避免剔除高致病潜力抗体
• 高风险剔除
  • 用于低风险剔除后仍无合适供者患者
  • 需强大脱敏计划
  • 常规脱敏不足时考虑imlifidase
• 重新评估
  • 每6个月重新评估免疫状态
  • 调整剔除策略
• 其他考虑
  • 针对HLA - C的多反应性
  • 单等位基因特异性抗体
  • 假阳性模式
  • vPRA局限性
  • v - XM中准确评估DSA

剔除后器官供者评估

• 供者评估
  • 避免高龄、糖尿病等供者
• DSA评估和交叉配型
  • 无DSA：v - XM阴性可移植
  • 有允许的DSA：详细免疫报告，评估后决定
  • 有禁止的DSA：拒绝器官
  • 交叉配型结果处理
    • 阴性CDC - XM和FC - XM：可移植，可考虑脱敏
    • 阳性FC - XM，阴性CDC - XM：考虑imlifidase或常规脱敏
    • 阳性CDC - XM：用imlifidase治疗后移植

DSA肾移植脱敏治疗

• 低风险移植（DSA MFI<5000且无额外风险因素）
  • 密切监测DSA
  • 早期发现持续DSA可常规脱敏
• 中度风险移植（DSA MFI>5000且CDC/FC交叉配型阴性）
  • 围手术期脱敏降低ABMR风险
• 高风险移植（DSA MFI>5000且CDC/FC交叉配型阳性）
  • 严格脱敏方案
  • imlifidase快速清除DSA
  • 调整免疫抑制方案，监测DSA反弹

Imlifidase肾移植

• 简介
  • 快速有效切割IgG抗体
  • 降低DSA水平，但可反弹
  • 临床研究显示一定疗效和生存率
• 西班牙授权使用
  • 特定vPRA和等待时间患者
  • 有显著致敏且无可行透析选择患者
  • 需阳性细胞交叉配型，限死者供体移植
• 给药前考虑
  • 患者接种疫苗
  • 排除禁忌证
  • 确认供者合适
  • 获得知情同意
  • 进行交叉配型测试
  • 预防性用药
• 给药后考虑
  • 重复交叉配型测试
  • 必要时第二剂imlifidase
  • 移植禁忌情况处理
  • 监测抗体反弹
• 免疫抑制和感染预防
  • 诱导治疗
    • 高剂量皮质类固醇
    • 延迟rATG给药
    • 其他药物使用
  • 维持治疗
    • 泼尼松
    • 他克莫司
    • 抗代谢物或mTOR抑制剂
  • 感染预防
    • 细菌感染
    • 肺孢子菌
    • 巨细胞病毒
    • 真菌和结核

DSA监测与移植后随访

• 移植后DSA监测
  • 监测时间
    • 术后第5 - 7、10、14、21天
    • 术后1、3、6、9个月
    • 每年
    • 临床有指征时
  • 监测意义
    • DSA下降或消失提示短期预后良好
    • 预存DSA低升高或无反弹需移植后3个月内活检
    • DSA快速或进行性升高提示排斥风险增加，需活检
• Imlifidase治疗患者特殊考虑
  • 早期DSA评估：输注后4小时评估
  • 每日IgG监测：移植后第1天至IVIG治疗开始
  • 每周SAB检测：约术后10天开始，延迟反弹时启动
• 肾活检
  • 指征：肾功能恶化、DSA快速或进行性反弹、移植早期移植物功能延迟
  • 标准：遵循Banff 2022标准，同时评估DSA
  • 高风险患者：术后3个月和1年常规活检
• 随访安排
  • 术后前2个月：每周随访
  • 术后3个月至1年：每月随访
  • 1年后：每年至少4次随访

结论

• 指南作用：规范高致敏肾移植候选者评估、治疗和监测
• 移植策略：Imlifidase脱敏联合低风险和高风险摘牌策略增加移植机会
• 多学科协作：免疫、肾内和移植外科联合至关重要
• 持续改进：持续监测、数据收集和临床试验数据用于完善方案

机构支持

• 指南来源：“Guía Española para el Trasplante Renal en pacientes altamente sensibilizados con anticuerpos anti - HLA donante - específicos”
• 审核与采纳：经西班牙网络审核，被西班牙多个组织和委员会采纳